Rigi staat voor Revalidatie In Groep & Individueel
Alle toevertrouwde info wordt vertrouwelijk behandeld.
Met Birthlight Yoga-docent: Anke Swinnen
Je naam
Leeftijd
Naam en Leeftijd van de baby(‘s)
Adres
Postcode
Beroep
Telefoonnummer
Je e-mailadres
Bevallingsoord ThuisGeboortehuisZiekenhuisAnder
Vink aan wat van toepassing is
Heb je sinds de bevalling onderstaande zaken ervaren ? Sacro-iliacale pijn (pijn t.h.v. heiligbeen)Bloedverlies na bevalling (lochia)BloedarmoedeIschialgie (zenuwpijn)Hoge bloeddrukUitputtingStijve nek / schoudersAambeienAngst/Stress/PaniekBorstontstekingDepressieBekkenlastRugpijn/Gewrichtspijn
Andere
Heeft/Hebben je baby(‘s) sinds de geboorte onderstaande zaken doorgemaakt? KoliekenTorticollis (draaihals)GeelzuchtOvermatig huilen (huilbaby)HeupdysplasieSchedelcompressieKoortsAdemhalingsproblemen
Verdere uitleg bij de symptomen hierboven of andere relevante zaken (astma, rouwverwerking,…) mag je hier noteren.
De beslissing om elke vorm van oefening uit te voeren ligt bij de deelnemer. De docent heeft geen enkele verantwoordelijkheid over problemen die zich tijdens of buiten de les voordoen. Indien U twijfels heeft over Uw eigen gezondheid of die van Uw baby, consulteer vooraf een bevoegde arts.
Ik begrijp dat alle lessen waaraan ik deelneem op mijn eigen risico zijn en dat de docent niet verantwoordelijk is voor verlies, letsels, fysieke schade of ongeval.
Voor akkoord Gelezen en goedgekeurd
Datum
